For 150 år siden ble store deler av brystkreftpasienters overkropp skåret bort i et forsøk på å redde liv. Dagens kirurger sikrer livskvalitet ved å gjøre så lite som mulig.
Aker sykehus, 3. oktober 2023: – Nå sover pasienten, sier stemmen bak et av munnbindene på operasjonsstue 5.
Pasienten hører ikke lenger lyden av operasjonsutstyr som pakkes ut, pipingen fra apparatene, lettheten i de korte kommandoene som flyr mellom de sju-åtte grønn- og blåkledte her inne.
Lyder som forteller om erfaring og kvalitet.
Rutinene for trygg kirurgi er gjennomført: Pasienten heter Tone Loge Tveter, og det er hennes venstre bryst som skal fjernes.
Det er bare å begynne.
Snaut 150 år tidligere, ved John Hopkins-sykehuset i Baltimore: Rundt kvinnen på operasjonsbordet står en håndfull hvitkledde menn. Kirurg William Halsted er klar med kniven, i trygg forvissning om at bedøvelsen virker – han eksperimenterer selv en del med samtidens anestesi, både kokain og morfin.
Nylig fjernet han galleblæren fra sin egen mor på et helt vanlig kjøkkenbord. Nå skal han gjennomføre sin aller første radikale mastektomi. Han skal operere bort et bryst.
Under sine besøk i Europa har han lært det siste innen kirurgi. Erfaringen hans om kreft er denne: Når kreften er operert ut, ser det ut til å være rester av den igjen i operasjonssåret. Det samme skjer gang etter gang: Kreften kommer tilbake.
Konklusjonen er åpenbar. Han må fjerne mer. Han må gå radikalt til verks – radikal, av latin rot – han må til roten av problemet.
En makaber maraton
I boka «Keiseren over alle sykdommer» kaller Siddharta Mukherjee det som pågikk i tiårene etter Halsteds operasjon for en «makaber maraton». Fra Europa kom rapporter om en kirurg som hadde fjernet tre ribbein og amputert både skulder og kragebein på en kvinne med brystkreft. Hvor mye kvinne var det mulig å operere bort og samtidig holde henne i live?
Troen på radikale inngrep var urokkelig, selv om opptellingen noen år senere viste at kun et fåtall var i live. Og hva med livskvaliteten til de få som overlevde? Begrepet var knapt oppfunnet.
Teknisk sett hadde kirurgien kommet et langt stykke videre, og Halsteds betydning er ubestridt. Men som effektiv behandling hadde den feilet.
Bevare bryster og redde liv
At metodene var groteske for 150 år siden, er kjent for de fleste. Mer overraskende er det kanskje at inngrepet levde i beste velgående i over 100 år.
– Ja, Halsted sluttet vi med først på 1980-tallet, sier Ellen Schlichting. Hun er seksjonsleder for bryst- og endokrinkirurgi ved Oslo universitetssykehus og har nesten 40 år bak seg som brystkreftkirurg.
– Vi snakker om 100 år uten særlig utvikling?
– Det kan du si. Kunnskapen tilsa at å fjerne mest var å gjøre best, sier hun.
Etter hvert som kunnskapen om kreftens biologi og andre behandlingsformer vokste fram, ble det mulig å gjøre mindre inngrep, som ga større nytte. Da Schlichting opererte sin første pasient i 1987, hadde den brystbevarende epoken så vidt startet.
Identitet og historie
Det var et slikt inngrep Tone Loge Tveter ble forespeilet og håpet på, forteller hun da vi møter henne kort tid før operasjonen skal finne sted. Men konklusjonen var dessverre at 72-åringen er for tynn. En rekonstruksjon med eget vev er ikke mulig. Det var en lei beskjed å få.
– Det er mye identitet og historie, ja mye av livet mitt det her, sier trebarnsmoren mens hun smiler forsiktig og folder hendene om brystet.
Valget har falt på protese, av estetiske og symmetriske hensyn, i et forsøk på å bevare kroppen så lik som mulig.
– For meg betyr det en del å ikke bli flat.
Like mye kvinne
For Berit Østmoen som vi møter noen dager tidligere, er det annerledes. Da hennes første bryst ble fjernet, hadde læreren fra Elverum akkurat rundet 40. Det var mange krefttilfeller i familien, og søsteren hadde tidligere måttet fjerne begge brystene. Derfor var ikke Berit opptatt av å rekonstruere det første brystet; hun antok hun kom til å miste det andre også. Når det nå skjer, mer enn 20 år senere, synes 65-åringen det er mest naturlig å være flat på begge sider.
– For meg kjennes det også tryggest, og jeg vil gjerne unngå etterbehandling med stråling og eventuell cellegift. Nå kan jeg gå videre og legge dette bak meg, sier hun.
I dag velger omkring 85 prosent av alle pasienter med svulster mindre enn tre centimeter, brystbevarende operasjon. Noen velger likevel å fjerne brystet, til tross for at studier viser at brystbevarende operasjon er minst like trygt.
Schlichting har respekt for at noen kvinner velger «å gå flate». I USA har det vært en trend i flere år.
– Jeg synes i alle tilfeller det er viktig å få fram at en kvinne er like mye kvinne om hun har ett, to eller ingen bryster, sier Schlichting.
For meg er det ikke nok å bli kreftfri, det er livskvalitet jeg er ute etter
Tone Loge Tveter
Lav status
– Brystkirurgi, det var jo bare å kappe bryst, det!
Schlichting hermer etter sine (mannlige) kollegaer fra 80-tallet, da brystkirurgi var noe både ortopeder og tarmkirurger tok seg av. Brystkreftkirurgi var annenrangs, og feltet sto stille. Men da brystbevarende kirurgi dukket opp, fikk pipa en annen lyd. Dette var nytt og spennende!
På 2000-tallet vokste brystkirurgiens anerkjennelse ytterligere. Til nå hadde tilbudet vært ujevnt rundt i landet. På ett sykehus opererte de en håndfull kvinner på ett år, på et annet flere hundre. På mange sykehus fjernet de bryst som kunne vært bevart, fordi kompetansen manglet.
Situasjonen var uholdbar, og i 2000 reduserte myndighetene antallet sykehus som skulle utføre brystkreftkirurgi fra 60 til 20. Da brystkirurgispesialiteten kom på plass i 2006, steg kvaliteten ytterligere. Nå ble feltet skjøttet av dedikerte fagfolk.
Selve kirurgien gjorde også et stort byks framover. Fram til omkring tusenårsskiftet ble lymfeknutene i armhulen rutinemessig fjernet ved alle brystkreftoperasjoner. Det var nødvendig for å påvise eventuell spredning og behov for ytterligere behandling, men medførte mange plagsomme senskader
Ved å sette radioaktivitet og blåfarge i brystet ble kirurgen nå guidet fram til den første lymfeknuten som drenerer fra brystet, den såkalte vaktpostlymfeknuten. Den kunne patologen undersøke umiddelbart. Om det ikke var spredning i den, var det heller ikke spredning i resten av lymfekjertlene, og pasienten kunne spares for et større inngrep.
Vaktpostlymfeteknikken reduserte omfanget av lymfødem – en svært plagsom senskade for mange.
Schlichting anslår at minst 30 000 kvinner siden den gang er spart for et helt unødvendig stort inngrep i armhulen. Dermed er også omfanget av plager og smerte, liggedøgn på sykehus, fysioterapi, sykmeldinger og fravær fra arbeidslivet kraftig redusert.
– Personlig er dette det jeg er mest stolt av å ha vært en del av. Med denne teknikken kan vi gi så mye bedre livskvalitet til pasientene, sier Schlichting.
Kirurgi
I flere hundre år lå forklaringen på kreft i en av fire kroppsvæsker, den svarte gallen. Men da anatomen Matthew Bailie på slutten av 1700-tallet oppdaget at den svarte gallen ikke fantes, oppsto muligheten for en annen utvei: Kanskje kreften lot seg skjære bort? Da anestesien kom på plass, kunne smerten fjernes fra kirurgien, og da den skotske kirurgen Joseph Lister observerte hvordan nattmennene renset kloakken med karbolsyre, og han med liknende oppskrift klarte å hindre infeksjonen som oppsto i operasjonssårene, skjøt utviklingen fart for alvor. Medisinens middelader var tilbakelagt, nå kunne den nye tiden starte.
Frisk nok til å leve
– For meg er det ikke nok å bli kreftfri, det er livskvalitet jeg er ute etter, sier Tone Loge Tveter. Den pensjonerte juristen vil gjerne fortsette å gå sine daglige milelange turer etter at behandlingen er fullført.
Nå har hun kastet parykken, svelget unna en plastkopp med piller og mottatt lykkeønskninger på SMS fra sine døtre.
– Skal vi trille deg inn eller vil du gå selv, spør sykepleieren.
– Jeg kan da gå. Jeg er jo frisk, bortsett fra kreften, svarer Tveter, og byr på litt komisk lettelse oppi alt alvoret.
– Har dere sett den filmen Dead man walking? Den minner jo litt om dette, sier hun, og så ler vi litt sammen på vei til stue 5.
Rekonstruksjon
Brystkirurgi, det var jo bare å kappe bryst, det!
Ellen Schlichting
En hustrig høstdag i 2012 blottla en gruppe kvinner sine flate bryst foran Stortinget og framla sine krav til helseminister Anne Grete Strøm Eriksen. Hvis du måtte fjerne brystet på denne tiden, var det ingen som fikk rekonstruksjon samtidig, de måtte vente før de fikk tilbud om et nytt bryst.
Nå hadde rekonstruksjonskøen vokst seg 8 år lang på noen sykehus, og kvinnene, med Brystkreftforeningen i ryggen, var lei. Regjeringen satte ned et utvalg, og resultatet ble 150 millioner til plastikkirurgiske avdelinger for å ta unna køen, og en framtid der primær rekonstruksjon ble tilbudt alle som måtte fjerne brystet.
De første årene dominerte silikonproteser og primære rekonstruksjoner, men etter hvert ble remodellerende teknikker stadig mer avanserte: Større områder av det syke brystet kunne fjernes og det gjenværende brystet formes til et godt kosmetisk resultat. På denne måten har stadig flere pasienter fått tilbud om brystbevarende operasjon.
I dag skjer det gjerne med hjelp av deler av pasientens eget vev som flyttes inn fra siden av brystet og fyller det defekte området.
Det var et slikt inngrep Tveter ble forespeilet, men som likevel ikke lot seg gjennomføre.
Mulighetene innen onkoplastikken – et fagfelt der kreftkirurgene og plastikkirurgene jobber tett sammen – er mange. Schlichting understreker likevel at det ikke kun er de aller nyeste metodene som gir et fullverdig tilbud til pasienten.
– Det er viktig at vi ikke framstiller det som annenrangs de gangene pasienten hadde håpet å bevare brystet med eget vev, men må få en protese i stedet. Dette er også et moderne og godt inngrep.
Fra 2000 til nå vil jeg anta at minst 30 000 kvinner er spart for et helt unødvendig inngrep og dermed mye plager, liggedøgn på sykehus, fysioterapi, sykmeldinger og fravær fra arbeidslivet.
Ellen Schlichting
Kirurgisk forskning
Det er ikke bare innenfor brystkreft at kirurgien i de fleste tilfeller gjør jobben som førsteforsvarer. Derfor er det viktig at metodene som benyttes er de beste, og at det beste tilbudet når fram til alle.
Det er en av grunnene til at Kreftforeningen i år for første gang utlyser midler øremerket kirurgisk forskning.
Da Halsted opererte, hadde han verken metodologiske eller etiske retningslinjer å følge. I dag må nytten av nye kirurgiske metoder være godt dokumentert før de tas i bruk.
Hensikten med utlysningen er også å bidra til mer samarbeid på tvers av sykehus, diagnoser og behandlingsformer, slik at flere har kunnskap om andres arbeid.
– Det er viktig for pasientsikkerhet og likebehandling. Hvis vi får på plass et større og tettere kirurgisk forskningssamarbeid, vil nye og bedre metoder nå fram til pasientene raskere, sier generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross.
Tre prosjekter skal tildeles inntil 8 millioner kroner hver, og hele 18 prosjektbeskrivelser er sendt inn. Dermed blir det ingen enkel avgjørelse for komiteen av internasjonale eksperter å avgjøre hvilke som er aller mest lovende.
Ingrid Stenstadvold Ross synes interessen i seg selv er svært gledelig.
– Jeg har aldri vært i tvil om kirurgers ønske om å drive kontinuerlig forbedring. Søknadsbunken bekrefter det, sier en spent generalsekretær.
På stue 5 har plastikkirurgen dekket pasientens hud og brystvorte over implantatet. Nå gjenstår kun noen nennsomme sting i underkant før pasienten kan trilles ut.
Stemningen her inne er rolig og behersket. For de blå- og grønnkledte er det en vanlig tirsdag på stua. For Tone Loge Tveter er situasjonen ekstraordinær. Hun har mistet et bryst og fått et nytt.
Men når hun snart våkner, skal hun gå videre i livet. Et liv som, takket være brystkirurgiens formidable utvikling, fortsatt skal ha god kvalitet.
